Bundessozialgericht kippt Spangenurteil

Bei einem „Systemmangel“ kann der Versicherte eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse in Anspruch nehmen. Zu diesem Resultat war der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg am 11. Oktober 2017 in einem Berufungsverfahren zur Kostenübernahmen für die Regulierungskosten bei der Spangenbehandlung durch Podologen gekommen (Aktenzeichen L 9 KR 299/16). Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat nun dieses Urteil aufgehoben (AZ: B 1 KR 34/17 R).

Worum ging es? Die gesetzlich krankenversicherte Klägerin litt im Bereich der linken Großzehe unter einem chronifiziert eingewachsenen Zehnagel. Medizinisch notwendig ist in diesem Fall die Behandlung mit einer individuell gefertigten Nagelkorrekturspange.

Die Klägerin fand keinen Arzt, der diese Behandlung erbringen konnte oder wollte. Weder die beklagte Krankenkasse noch die zum Verfahren beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten einen ärztlichen Leistungserbringer benennen (siehe auch FUSS 1/2 2018, S. 39).

Daraufhin ging die Patientin zu einer ausgebildeten Podologin. Die passte eine individuell angefertigte Zehennagelspange an. Die Krankenkasse der Frau bezahlte zwar die Sachkosten, nicht aber die Vergütung der Fußpflegerin, insgesamt 152 Euro. Diese Art der Behandlung sei allein eine ärztliche Leistung, die niemand sonst auf Kassenkosten erbringen dürfe, so die Argumenattion der Kasse. Diese räumte zwar ein, dass Ärzte diese Therapie „nicht flächendeckend" erbringen, zumal sie auch nicht in der ärztlichen Ausbildung gelehrt werde. Die gesetzlichen Bestimmungen seien aber eindeutig, befand die Krankenkasse.

Damit wollte sich die Patientin nicht abfinden und klagte. Die Erstinstanz – das Sozialgericht Berlin – gab der Klage der Versicherten statt und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenerstattung.

 Krankenkasse geht den Weg durch die Instanzen

Gegen das Urteil legte die Kasse Berufung ein. Diese wurde allerdings  vom 9. Senat des Landessozialgerichtes Berlin  mit folgender Begründung zurückgewiesen: „Die Nagelspangenbehandlung ist eine ärztliche Leistung. Steht im Einzelfall fest, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und dass kein Arzt die Leistung erbringen will, liegt ein Systemmangel vor. Der Versicherte darf die Leistung dann von einem staatlich geprüften Podologen erbringen lassen und kann von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung beanspruchen.“

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung hatte das Berliner Gericht allerdings die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen. Diesen Weg beschritt dann auch die BKK Verkehrsbau Union und hatte nun vor dem BSG in Kassel  Erfolg.

 Keine Anspruch, weil ärztliche Leistung

Der Senat des Bundessozialgerichtes hat nun auf die Revision der beklagten Krankenkasse die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage auf Erstattung von 152 Euro Kosten für selbst beschaffte podologische Orthonyxieleistungen abgewiesen.  Nach dem Regel-

werk der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sei die Behandlung eines eingewachsenen Nagels eine ärztliche Versorgungsleistung. Ein Anspruch der Versicherten auf podologische Behandlung bestehe daher nicht. Auch dass die Patientin keinen Vertragsarzt gefunden habe, der sie behandeln würde, „begründet keinen Anspruch auf Verschaffung einer Behandlung durch einen Nichtarzt“, urteilten die Kasseler Richter. Das BSG entschied deshalb, dass die Versicherte die verbliebenen Kosten selbst zu bezahlen hat.

 Patient soll ins Krankenhaus

Patienten könnten sich in solchen Fällen an die neuen Terminservicestellen der Krankenkassen wenden. Wenn diese nicht einen Behandlungstermin innerhalb von vier Wochen verschaffen können, dürften die Versicherten dann auf Kosten der Krankenkasse in ein Krankenhaus gehen.

Alternativ kann die Behandlung auch bei einem Privatarzt durchgeführt werden und der Patient sich dann die Kosten dann von der Kasse erstatten lassen, so die Vorstellung des Gerichtes.