Auch Regulierung muss übernommen werden

Der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg hat am 11. Oktober 2017 in einem Berufungsverfahren eine Grundsatzentscheidung zu Kostenübernahmen für die Regulierungskosten bei der Spangenbehandlung im Rahmen der medizinischen Fußpflege durch Podologen getroffen (Aktenzeichen L 9 KR 299/16).

Der amtliche Leitsatz der Entscheidung des 9. Senats lautet: „Die Nagelspangenbehandlung ist eine ärztliche Leistung. Steht im  Einzelfall fest, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und dass kein Arzt die Leistung erbringen will, liegt ein Systemmangel vor. Der Versicherte darf die Leistung dann von einem staatlich geprüften Podologen erbringen lassen und kann von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung beanspruchen.“

Worum ging es? Die gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet im Bereich der linken Großzehe unter einem chronifiziert eingewachsenen Zehnagel (unguis incarnatus). Medizinisch notwendig ist in diesem Fall die Behandlung mit einer individuell gefertigten Nagelkorrekturspange. Nach Anlegen der Spange muss ihr Sitz wiederholt angepasst beziehungsweise reguliert werden.

Die Klägerin fand keinen Arzt, der diese Behandlung erbringen konnte oder wollte. Weder die beklagte Krankenkasse noch die zum Verfahren beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten einen ärztlichen Leistungserbringer benennen.

Daraufhin begab die Klägerin sich in die Behandlung einer medizinischen Fußpflegerin (Podologin), die die Nagelkorrekturspange anlegte und ihren Sitz laufend regulierte.

Die Kasse übernahm zwar die Kosten der Spange (147 Euro), nicht aber für die Regulierung (152 Euro).Dies lehnte die beklagte Krankenkasse ab, weil es sich ihrer Meinung nach um eine ärztliche Behandlung handele, und die Kosten dafür nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Last fallen dürften.

Schon die Erstinstanz - das Sozialgericht Berlin - gab der Klage der Versicherten statt und verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenerstattung. Die hiergegen von der Krankenkasse erhobene Berufung wurde vom Landessozialgericht mit folgender Begründung zurückgewiesen:

Anspruch auf Versorgung mit Leistungen der medizinischen Fußpflege bestehe nach geltendem Recht grundsätzlich nur beim diabetischen Fußsyndrom. Bei der Behandlung eingewachsener Zehnägel einschließlich des Anlegens einer Finger- oder Zehennagelspange handele es sich dagegen nach den einschlägigen Regelungen des Krankenversicherungsrechts um eine ärztliche Leistung. Dass die Nagelspangenbehandlung für die Klägerin nicht als ärztliche Leistung zu erhalten gewesen sei, begründe einen Systemmangel. Dieser erlaube ausnahmsweise die Inanspruchnahme eines nichtärztlichen Leistungserbringers, hier des Podologen. An der fachlichen Qualifikation von Podologen bestehe dabei kein Zweifel, da die Berufsbezeichnung „Podologe“ nur derjenige führen dürfe, wer eine inhaltlich genau vorgeschriebene Ausbildung in medizinischer Fußpflege sowie eine staatliche Prüfung absolviert habe.

Zum Ausbildungsprogramm gehöre gerade auch die Nagelspangenbehandlung. Staatlich geprüfte Podologen seien daher in besonderem Maße fachlich qualifiziert, die von Gesetzeswegen als ärztliche Leistung beschriebene Nagelspangenbehandlung sachkundig auszuüben.

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig. Wegen grundsätzlicher Bedeutung hat das Gericht die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.