Bei Systemmangel übernimmt die Krankenkasse

• Erstellt: 23. Januar 2018

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Der 9. Senat des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg hat am 11. Oktober 2017 in einem Berufungsverfahren eine Grundsatzentscheidung zu Kostenübernahmen für die Regulierungs­kosten bei der Spangenbehandlung durch Podologen getroffen (Aktenzeichen L 9 KR 299/16).

Der amtliche Leitsatz der Entscheidung des 9. Senats lautet: „Die Nagelspangenbehandlung ist eine ärzt-liche Leistung. Steht im  Einzelfall fest, dass die Behandlung medizinisch notwendig ist und dass kein Arzt die Leis­tung erbringen will, liegt ein Systemmangel vor. Der Versicherte darf die Leistung dann von einem staatlich geprüften Podologen erbringen lassen und kann von der gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung beanspruchen.“

Worum ging es?

Die gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet im Bereich der linken Großzehe unter einem chronifiziert eingewachsenen Zehennagel. Medizinisch notwendig ist in diesem Fall die Behandlung mit einer individuell gefertigten Nagelkorrekturspange. Nach Anlegen der Spange muss ihr Sitz wiederholt angepasst beziehungsweise reguliert werden.

Die Klägerin fand keinen Arzt, der diese Behandlung erbringen konnte oder wollte. Weder die beklagte Krankenkasse noch die zum Verfahren beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Berlin konnten einen ärztlichen Leistungserbringer benennen.

Podologin übernahm die Behandlung

Daraufhin begab die Klägerin sich in die Behandlung einer medizinischen Fußpflegerin (Podologin), die die Nagelkorrekturspange anlegte und ihren Sitz laufend regulierte.

Die Kasse übernahm zwar die Kosten der Spange (147 Euro), nicht aber für die Regulierung (152 Euro). Dies lehnte die beklagte Krankenkasse ab, weil es sich um eine ärztliche Behandlung handele, und die Kosten dafür nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Last fielen würden.