Moderne Therapie der Rheumatoiden Arthritis

• Erstellt: 22. November 2017

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Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche, meist schubweise verlaufende System­erkrankung. Die genaue Entstehungsursache ist bis heute nicht komplett ­geklärt. Diverse Risikofaktoren wurden ermittelt, welche einen schweren Krankheitsverlauf, beziehungsweise eine frühe Manifestation der Erkrankung verur­sachen (z.B. Nikotinkonsum).

Eine ausgeprägte Anfälligkeit für das Auftreten der Erkrankung scheint jedoch genetisch vererbt zu werden. Die Prävalenz, also der prozentuale Anteil der Erkrankten zu den Nicht-Erkrankten, beträgt weltweit zirka 0,5 – ein Prozent und nimmt mit höherem Lebensalter drastisch zu. Frauen sind dabei zirka drei Mal häufiger betroffen als Männer und erkranken zudem in einem früheren Lebensalter. Die Erkrankung mani­festiert sich durch die typischen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Schmerz und Funktionseinschränkung). Diese treten häufig im symmetrischen Befallsmuster an den peripheren Gelenken auf, bevorzugt anfänglich an den kleinen Gelenken der Füße und Hände. Im Krankheitsverlauf können dann sämtliche auch größere Gelenke betroffen sein, aber auch Sehnen (Tenosynovialitis) und Schleimbeutel (Bursitis). Eine „Heilung“ der RA ist bis heute nicht möglich. Ziele einer Therapie sind somit die Remission der Entzündungsaktivität, der Funktions- und Kraft­erhalt sowie die Linderung von Schmerzen.

Therapie der rheumatoiden Arthritis

Bei der Behandlung der RA stellt die medikamentöse Therapie die Basis aller Therapiemaßnahmen dar. Die Empfehlungen zum Einsatz der zur Verfügung stehenden Medikamente haben sich dabei in den vergangenen Jahren stark verändert.

Noch bis in die 90er-Jahre hinein wurde die medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von der klinischen Symp­tomatik langsam intensiviert. Für viele Patienten kam es jedoch langfristig zu massiven Folgen: Behinderung, chronische Schmerzen, frühzeitige Berentung, sowie eine erhöhte Mortalitätsrate.

Durch die Einführung neuerer Medikamente wie Leflunomid 1998 und die Gruppe der sogenannten „Biologika“ ab dem Jahr 2000, sowie den Erkenntnisgewinn, dass die Gelenkdestruktion mit der Krankheitsdauer bis zur Ersttherapie vergesellschaftet ist, wurde ein völlig neuer Therapieansatz begründet. 

Heutige Therapieziele sind nicht mehr lediglich die Beseitigung von Symptomen, sondern vielmehr das dauerhafte Nachlassen, die sogenannte „vollständige Remission“ der entzündlichen Aktivität und Vermeidung von Gelenk­destruktionen. Diese können in den meisten Fällen durch eine frühe und konsequente medikamentöse Einstellung nach dem Prinzip von „hit hard and early“ (hart und früh zuschlagen) erreicht werden. Bei Nicht-Erreichen der Therapieziele beziehungsweise einem Therapieversagen erfolgt eine umgehende Anpassung der Therapie an die aktuelle Entzündungsaktivität nach dem Prinzip von „treat to target“ (zielgenaue Behandlung).

Um eine möglichst frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung zu ermöglichen, wurden 2010 für die RA neue Klassifikationskriterien von amerikanischen und europäischen rheuma­tologischen Gesellschaften (ACR/EULAR) erarbeitet. In entsprechenden nationalen, beziehungsweise internationalen Leit­linien zur Diagnostik und Therapie der RA wurden diese umgesetzt. Um die anspruchsvollen Therapieziele zu erreichen, kommen neben der medikamentösen Therapie auch die Physiotherapie, physikalische Maßnahmen, Ergotherapie, Technische Ortho-pädie, psychologische Beratung, Selbsthilfegruppen und nicht zuletzt operative Maßnahmen zum Einsatz.

Medikamentöse Therapie

Nach Diagnosestellung wird in der Regel zeitnah eine  anti-entzündliche Basistherapie mit einem sogenannten DMARD (disease modifying antirheumatic drug) begonnen. Hierzu zählen als „gold-standard“ Methotrexat (MTX), zudem Leflunomid (LEF), Sulfasalazin (SSZ), Hydroxychloroquin (HCQ) und weitere. DMARDs können bei unzureichender Wirkung auch in Kombinationstherapien untereinander verabreicht werden (z. B. MTX, SSZ und HCQ). Da der Wirkungseintritt der DMARDs zeitlich erst um zirka vier bis zwölf Wochen versetzt erfolgt, wird zur Überbrückung dieser Zeitspanne oftmals gleichzeitig mit einer Glukokortikoid-Einnahme begonnen. Prophylaktisch sollte dabei auch zumindest Vitamin D substituiert werden, um einer Osteoporose vorzubeugen. Weitere Medikamente in der Akuttherapie oder in einem Schub der RA zur vorübergehenden Anwendung sind die nichtsteroidalen-Antirheumatika (z.B. Cox-2-Hemmer).

Bei Patienten mit mäßiger bis schwerer RA, welche nicht ausreichend auf die DMARD-Therapie unter Verwendung mindestens zwei unterschiedlicher DMARDs in einem zeitlichen Intervall von mindestens sechs Monaten angesprochen haben oder diese Medikamente nicht vertragen haben, empfehlen die aktuellen Leitlinien den Einsatz von Biologika.

Biologika sind aufwändige, gentechnisch hergestellte Eiweiße und nicht oral als Tablette einnehmbar, da sie im Magen-Darm-Trakt direkt abgebaut würden. Sie müssen daher entweder subkutan injiziert oder als Infusion intravenös verabreicht werden. Biologika greifen gezielt entzündungsfördernde Botenstoffe im menschlichen Immunsystem an oder besetzen deren Andockstellen an Zellen des Immunsystems, wodurch diese Botenstoffe in ihrer Wirkung neutralisiert werden. Daraus ergibt sich auch gleichzeitig das größte Risiko der Biologika: Die Infektanfälligkeit ist insgesamt erhöht. Im Vergleich zu den DMARDs wirken Biologika schneller und schaffen meist eine Remission auch bei Patienten mit mäßiger bis schwer verlaufender RA, welche zuvor nicht zufriedenstellend mit DMARDs eingestellt werden konnten.

Vor dem Beginn einer Therapie mit Biologika sollten eine Tuberkulose-, eine virale Hepatitis- und eine HIV-Infektion ausgeschlossen werden, damit es nicht unter der immunsupprimierenden Therapie des Biologikums zu einer Aktivierung dieser potenziell latenten (ruhenden) Infektion kommt. Des Weiteren empfiehlt die Leitlinie die Überprüfung des Impfstatus der Patienten. Lebendimpfungen werden unter laufender immunsupprimierender Therapie nicht empfohlen. Impfungen mit Tot-impfstoffen sind jedoch offensichtlich unproblematisch. Eine jährliche Grippeschutzimpfung, sowie eine alle drei Jahre erneute Impfung gegen Meningokokken und alle sechs Jahre gegen Pneumokokken sind empfehlenswert.