Fersenschmerz: Ursachen und Therapie

Schmerzen an der Ferse – plantar oder dorsal – sind Beschwerden
Foto: Sentello/Fotolia

Im Laufe des Lebens erkranken etwa zehn Prozent der Menschen an plantaren Fersenschmerzen. Risikofaktoren sind die Belastung durch das Laufen, Plattfüßigkeit, Belastung durch einen stehenden Beruf, insbesondere auch auf harten Böden, Übergewicht und eingeschränkte Dorsalflexion im Sprunggelenk. In bis zu einem Drittel der Fälle liegt eine beidseitige Betroffenheit vor (Orchard 2012/Beeson 2014).

Die Prävalenz – das Vorkommen des Fersenschmerzes in der allgemeinen Bevölkerung – wird laut einer Studie zwischen 3,6 und sieben Prozent geschätzt. Bei Läufern macht er etwa acht Prozent der sportartspezifischen Beschwerden aus. Ob Frauen oder Männer häufiger betroffen sind, ist nicht geklärt. Hierzu gibt es unterschiedliche Angaben in der Literatur (Beeson 2014).

Die Tatsache, dass es in 80 bis 90 Prozent der Fälle zu einer Spontanheilung innerhalb von 10 Monaten kommt ­(League, 2008), mag dazu geführt ­haben, dass ­einige Autoren die Krankheit noch als trivial, gutartig und selbstlimitierend darstellen (Tooney 2009). Doch Fersenschmerz kann sehr schmerzhaft und sehr langwierig bis chronisch sein und die Patienten stark in ihrer Lebensqualität einschränken. Übergewichtige leiden dabei in der Regel länger an den Symptomen. Dies gilt auch für Patienten, die beidseitig betroffen sind und für jene Patienten, bei denen erst spät mit der Therapie begonnen wurde (Beeson, 2014).

Die Ursachenforschung sollte vorangestellt werden, denn nicht jeder plantare Fersenschmerz ist gleich. Nur so kann die gezielte Therapie Erfolge zeigen. Schon zu Beginn der Behandlung sollte man differenzierte Überlegungen zu einer individuellen Behandlung anstreben; nach allgemeiner Erfahrung ist nicht eine Maßnahme allein ausreichend. Gleichzeitig sollten verschiedene ergänzende Anwendungen zum Einsatz kommen.

 

Plantarfasziitis

Eine besondere Ausprägung des Fersenschmerzes ist die Plantarfasziitis. Im Volksmund wird sie gerne auch als Fersensporn bezeichnet, da radiologisch häufig eine knöcherne Ausziehung am Fersenbein erkennbar ist (Orchard, 2012; League 2008). Diese ist jedoch nicht die Ursache, sondern eher die Folge der Erkrankung. Es gibt keinen gesicherten Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Sporns und dem Auftreten und dem Verlauf von Beschwerden. Beides kann unabhängig voneinander gefunden werden. Deshalb ist die Bezeichnung „Fersensporn“ für die Plantarfasziitis ungenau.

Bei der Plantarfasziitis handelt es sich, vergleichbar einem Tennisellenbogen (Epicondylitis radialis humeri), häufig eher um krankhafte Veränderungen und Schmerzen im Übergang zwischen Sehnen und Knochen (Enthesopathie). Nach Untersuchungen am Gewebe (Histologie) sollte man die Erkrankung  als Ansatz­tendinose der Plantarfaszie bezeichnen (Orchard 2012). Die Veränderungen sehen eher wie eine Vorschädigung durch Mikrotraumata aus und sind reversibel. Es geht also um eine relative Überlastung und nicht um die Problematik des radiologischen Fersensporns.

Diese Erklärung ist wichtig, denn die Patienten sollen sich nicht auf die Entfernung des knöchernen Sporns konzentrieren, sondern offen für die multimodale konservative Therapie sein. Würde man den Fersensporn für die Beschwerden verantwortlich machen, müsste man häufig – auch bei kurzem Schmerzverlauf – die Indikation zur operativen Abtragung des Sporns stellen.

 

Symptomatik

Bei der Plantarfasziitis klagen die Patienten in der Regel über Schmerzen plantar am Fersenbein, meist etwas stärker medial der Mitte. Diese Beschwerden können nach längerer Belastung aber auch schon bei den ersten Schritten nach Phasen der Ruhe auftreten, insbesondere auch morgens beim Aufstehen. Gelegentlich werden die Schmerzen bei einer Dorsalextension der Zehen stärker. Hintergrund hierfür ist der sogenannte „Windlass-Mechanismus“: Durch den Hebel der Zehen über die Zehengelenke wird die Plantarfaszie gespannt und schmerzt. Teils werden von den Patienten auch brennende oder ziehende Schmerzen angegeben. Zusammen mit Schmerzen in Ruhe und ohne Belastung können diese auch ein Hinweis für ein Tarsaltunnelsyndrom sein.

Unterschieden werden muss zwischen den teils begleitend angegebenen Schmerzen am Ansatz oder im Verlauf der Achillessehne oder auch Schmerzen bei Muskelverhärtungen der Wadenmuskulatur. In der Wade finden sich bei genauer klinischer Untersuchung auch sogenannte positive Triggerpunkte. Dies sind lokal begrenzte Muskelverhärtungen in der Skelettmuskulatur, die druckempfindlich sind. Sie können für die Verkürzung des Gastrocnemius-Muskels verantwortlich sein. Diese Schmerzen können bis zur Ferse hin ziehen. Teils nehmen die Patienten wegen der Schmerzen eine Schonhaltung ein.

An der Ferse können auch tendinöse Xanthome (Fettablagerungen) auftreten, zum Beispiel mit einer Verbreiterung des Sehnenansatzes. Ursache hierfür kann eine familiär bedingte Hypercholesterinämie sein (zu hoher Cholesterinspiegel im Blut).

Diagnostisches Vorgehen

 

Klinische Untersuchung

Wir untersuchen den Patienten im Gang, im Stand und im Sitzen bei hängenden Füßen. Bei dieser klinischen Untersuchung achten wir auf das Gangbild, die Fuß- und Beinachse. Bei Achsfehlern können zum Beispiel vermehrt Scherkräfte auftreten, die ein Überlastungssyndrom unterstützen können.

Wenn der Patient beim Gehen die Wirbelsäule rückwärts neigt (Reklination), ist das Gangbild auffällig gestört. Man kann dies teils auch beim Barfußgehen am harten Aufsetzen der Ferse auf den Boden hören. Dadurch wird beim Fersenauftritt zu Beginn der Standphase (initial contact) die Belastung erhöht. In ­diesen Fällen kann zusätzlich zur Blickdiagnose eine Video-Ganganalyse oder Pedobarografie zusätzliche Erkenntnisse liefern beziehungsweise die Beobachtung messtechnisch absichern.

Die klinische Untersuchung führen wir mit der Palpation fort. Die Plantarfaszie wird dabei in ihrem Verlauf abgetastet. Hierbei untersuchen wir die Vorspannung und auch den Druck auf den Ansatz am Fersenbein, besonders etwas medial der Mitte, entsprechend der stärksten Portion der Plantarfaszie.

Mit dem Silfverskiöld-Test testen wir die Vorspannung des Musculus gastro­cnemius und der Achillessehne: Bei gestrecktem Knie überprüfen wir die Dorsalextension des in Inversion ver­riegelten Fußes im oberen Sprunggelenk. Beim zweiten Untersuchungsschritt beugen wir das Kniegelenk und überprüfen wieder die Dorsalextensionen des oberen Sprunggelenks. Diese Beweglichkeit beschreibt dann isoliert die Funktion für die Extension des oberen Sprunggelenks. Wenn sich dieser Dor-salextensionsausschlag von dem ersten Teil der Untersuchung unterscheidet, lässt sich daran ­eine Verkürzung der Wadenmuskulatur feststellen.

In dieser vorgespannten Situation können wir noch einmal den Druckschmerz prüfen. Außer am Ansatz der Plantarfaszie prüfen wir auch hinten an der Ferse am Ansatz der Achillessehne und im Verlauf der Achillessehne selbst, um unspezifisch vom Patienten angegebene Schmerzen zu differenzieren und Begleitkrankheiten zu bestimmen. Dazu könnten auch Testinfiltrationen unter sterilen Kautelen mit Lokalanästhetikum und gegebenenfalls Cortison gezielt eingesetzt werden.

Mit dem Hoffmann-Tinel’schen Zeichen überprüfen wir den Verlauf des Nervus tibialis posterior und seiner Äste. Bei Verdacht auf ein Nervenengpasssyndrom, zum Beispiel wenn eine Sensibilitätsstörung an der Fußsohle vorliegt, sollte dies klinisch und neurophysiologisch weiter abgeklärt werden. Im Tarsaltunnel verläuft der Nervus tibialis ­posterior mit seinen Aufzweigungen, die sehr variabel sind.

Der zum Fersenbein hin ziehende nach lateral weiter verlaufende Ast des Nervus plantaris lateralis wird als Baxter-Nerv bezeichnet (Shaun 1990). Dieser Nerv versorgt die Region des Ansatzes der Plantarfaszie, also das Periost am Calcaneus. Seine motorischen Fasern versorgen den Musculus abductor digiti minimi und so kann die Nervenfunk­tion auch mit dem Abspreizen des ­kleinen ­Zehens gegen Widerstand (im Seitvergleich) getestet werden. Bei Lähmungen ist von einer stärkeren Schädigung auszugehen. In bis zu 20 Prozent der Fälle von plantaren Fersenschmerzen ist der Engpass des Baxternerven verantwortlich (Baxter, 2002).

Sie besitzen ein Printabonnement, oder sind bereits registriert? Jetzt einloggen!
Lesen Sie jetzt den kompletten Artikel.
Angebot auswählen und sofort weiterlesen.
Oder direkt ein Printabonnement?
1 Jahr der-fuss.de für nur 57,10 € inkl. Mwst. und Versand.
Fordern Sie jetzt gleich Ihr Printabonnement an. Zum Formular
Sie sind schon registriert? Jetzt einloggen!
Sind Sie bereits Abonnent und haben Ihre Zugansdaten vergessen?
Fordern Sie jetzt gleich Ihre Zugansdaten an. Zum Formular