Wundtherapie beim diabetischen Fußulcus

Gefäßchirugie-Ulcera

Feucht und mit regelmäßigem kritischen Blick, so sieht für Dr. Andreas Maier-Hasselmann die adäquate Wundtherapie eines diabetischen Fußulkus aus. Was sollte dabei beachtet beziehungsweise unbedingt vermieden werden?

Die Konzepte der lokalen Wundbehandlung unterscheiden sich nicht zwischen Diabetikern und Nicht-Diabetikern. Grundzüge der Wundbehandlung wurden in den Leitlinien wie zum Beispiel der NVL zur Versorgung des diabetischen Fußsyndroms und der S3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundtherapie zur Behandlung chronischer Wunden festgehalten und die allerdings spärliche Evidenz bewertet.

Vor jeder lokalen Behandlung chronischer Wunden stehen allerdings zuerst die Überlegungen zur Differenzialdiagnose der Wundheilungsstörung. Das spezielle Risiko des Diabetikers ist dabei zum einen die lokale Infektion, deren Ausbreitung und verspätete Erkennung durch die Neuropathie ebenso begüns-tigt wird, wie die Entstehung von Eintrittspforten durch unbemerkte Druckläsionen.

Zum anderen stellt die diabetische Stoffwechsellage ein besonderes Risiko für die Entstehung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit dar, wobei die durch die Mangelperfusion entstehende Sauerstoffunterversorgung im Wund­gebiet wiederum die Ausbreitung von ­Infektionen ebenso begünstigt wie sie die Auffüllung von Wunddefekten durch die Fibroblastenmigration behindert.

Das Risiko der Entstehung einer chronischen Wundheilungsstörung steigt somit mit einer Reihe von endogenen und exogenen Störfaktoren,  die in jedem Fall erkannt und dann – vor oder zumindest zeitgleich mit der Wundheilungsstörung – behandelt werden müssen.

Fußläsionen sind bei Diabetikern das Ergebnis eines multifaktoriellen Ge­schehens. Hauptrisikofaktoren für diabetes-assoziierte Ulzerationen und schließlich Extremitätenamputationen sind dabei:

– eine schlechte Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage;

– eine vorhandene Neuropathie;

– eine bestehende PAVK;

– das Alter des Patienten;

– mangelnde oder falsche Fußpflege;

– Medikamentöse Immunsuppression;

– eingeschränkte Beweglichkeit der Füße;

– ungeeignetes Schuhwerk.

Das diabetische Fußulcus ist auf jeden Fall eine epidemiologisch relevante Erkrankung. Die Prävalenz dieser Komplikation der Diabetischen Erkrankung liegt – je nach Studie und Land – bei ­etwa zwei bis zehn Prozent der diabetischen Gesamtbevölkerung. Die jährliche Inzidenz soll bei zwei bis sechs Prozent der Diabetes-Betroffenen liegen [1].

Ein Teil dieser Fußulzerationen führt im schlechtesten Fall zur Amputation von Zehen, des Fußes oder der gesamten Extremität. In Deutschland werden nach den Zahlen der AOK etwa 29000 Diabetiker jährlich amputiert [2; 3].

Therapiekonzept

Zu Beginn der Therapie stehen die ­Differenzialdiagnose der Wunde und die anschließende Behandlung der gegebenenfalls komplizierend hinzukommenden Erkrankungen. Im Vordergrund steht hier die Revaskularisation (Säule 1) bei ­einer peripheren Perfusionsstörung.

Anders als im Glomerulum der Niere oder der Retina am Fuß kommen mikroangiopathische Veränderungen nicht vor, so dass eine Revaskularisation durch Intervention oder Bypasschirurgie häufig sinnvoll ist und zur Abheilung der ­Ulcerationen führen kann (Abb. 1). In den meisten Fällen ist zumindest eine Verschiebung des Amputationsrandes nach distal möglich.

Die zweite Säule der Ursachenbehandlung ist die konsequente Druckentlastung des Fußes im Wundbereich durch entsprechendes Schuhwerk, für Diabetiker geeignete diabetesadaptierte Schuhbettungen, beziehungsweise vollständige Druckentlastung durch Orthesen oder einen Total Contact Cast (TCC).

Die dritte Säule ist die systemische Behandlung des Patienten durch konsequente Therapie des Diabetes ebenso wie eine konsequente dem Keimspektrum angepasste Antibiose, die beim immunsupprimierten Patienten sicher früher erfolgen muss, als bei einem immunkompetenten.

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